Europar Batasunean sendagaiak merkaturatzeko baimenak eman edo ukatzen dituen organismoa Medikamentuen Europako Agentzia da, EMA ingelesezko sigletan. AEBetan FDAk egiten du lan hori, eta munduko herrialde gehienetan bi horiek esandakoari men egiten zaio orobat. Baina sistemak ez du beti horrela funtzionatu. 60ko hamarkadaren erdira arte oso proba gutxi eginda merkaturatu zitezkeen sendagaiak. Talidomidaren eskandaluak aldarazi zuen egoera.

Talidomida 1957tik 1963ra saldu zen medikamentu bat da, emakume haurdunei goragalea arintzeko ematen zitzaiena. Hasieran oso arrakastatsua izan zen Europan –AEBetan ez zen merkaturatu, FDAk baimena ukatu baitzion–, baina oso ondorio larriak utzi zituen: milaka ume malformazio larriekin jaio ziren haren erruz. Tragediari erantzunez, mendebaldeko agentziek sendagaiak baimentzeko baldintza modura ipini zuten gaur egun ezagutzen ditugun proba-saio klinikoak egitea.

“Baimenak emateko baldintzak gero eta zorrotzago bilakatu ziren –hitzaren  zentzu onenean– 80ko hamarkadaren hasierara arte”, azaldu digu Juan Ervitik, Nafarroako Osasun Saileko Sendagaien Ebaluaziorako zerbitzuburuak, “baina ordutik hona desarautzea gertatu da; konpainia farmazeutikoei gero eta gutxiago exijitzen zaie sendagai bat merkaturatu ahal izateko”.

Ervitiren esanetan, desarautze prozesuko itu garrantzitsu bat Nazioarteko Harmonizazio Kontseiluaren (ICH) sorrera izan zen, 1990ean. AEB, Europar Batasuna eta Japoniako erregulazio agentziek osatzen dute ICH, baita herrialde horietako industria farmazeutikoko ordezkariek ere.

“Deigarria da hori”, dio Ervitik, “ikasle batek gerora berak gainditu beharko duen azterketaren diseinuan parte hartzearen parekoa da”. ICHk erabaki garrantzitsuak hartzen ditu sendagaien erregulazioaren alorrean, ondoren herrialde bakoitzeko araudian txertatzen direnak.

Hobea izatetik okerragoa ez izatera... edo bai

Lehen, sendagai baten sortzaileek frogatu egin behar zuten merkaturatu nahi zuten konposatua eraginkorragoa zela gaitz bererako jadanik erabiltzen zirenak baino. “Baina une batetik aurrera”, diosku Ervitik, “erabaki zen aski zela okerragoa ez izatea”. Horri gehitu behar zaio “okerragoa ez izatearen” interpretazioa malguegia dela, nafar farmazialariaren esanetan: “Botika berria pixka bat okerragoa izanda ere maila berekotzat jotzen da, ontzat ematen baita kalitate galera txiki hori ez dela klinikoki garrantzitsua. Baina diferentzia neurtzeko era oso subjektiboa eta eztabaidagarria da”.

Beste batzuetan, berriz, onartu egiten da saiakuntza klinikoetan sendagai berria plazeboarekin bakarrik konparatzea, eta ez da aztertzen probatzen ari den molekulak zenbateko eraginkortasuna duen dagoeneko merkatuan dauden erreferentziazko konposatuekin alderatuz.

Jokatzeko modu eskuzabalegi horren ondorioz, sarritan merkatura ateratzen dira beren aurrekariak baino eskasagoak diren medikamentuak, eta gainera lekua kentzen diete haiei, konpainia farmazeutikoek sendagai berriak sustatzen dituztelako. Izan ere, merkatuan diren alternatiba zaharragoak, patentea agortuta egonik, bertsio generikoan sal daitezke maiz, eta ez diete enpresei irabazi handirik ekartzen.

Kasurik onenetan, botika berrien eskutik datorren hobekuntza gutxitan izaten da esanguratsua, laborategi pribatuek sortzen dituzten molekula berri gehienak jada existitzen direnen aldaerak izan ohi dira-eta, gaixoentzat oso abantaila txikiak baizik ez dakartzatenak (ikus beheko koadroa).

Segurtasun gabezien aurrean malgu

Sendagai berrien segurtasunari buruzko irizpideak ere apaldu ditu EMAk, Juan Ervitiren esanetan: “Gaur egun, onartzen da merkatura irtetea proba-saio klinikoetan segurtasun arazoak izateko zantzuak agertu dituzten zenbait botika”. Kasu horretan, molekula berria komertzializatzeko baldintza modura jartzen da Arriskuen Kudeaketa Plana delakoa egitea behin kalera aterata; besteak beste, IV faseko ikerketak egitea aurreikusten du plan horrek. Hau da, sendagaiak gaixoengan dituen ondorioak behatzea hura merkaturatzen hasi eta gero.

Kontuan izan behar da saio klinikorik handienean ere askoz jende gutxiagok probatzen duela botika gero benetan hartuko dutenek baino. Gerta liteke efektu kaltegarri bat 5.000 edo 10.000 hartzailetik batengan agertzea; saiakuntza fasean nekez emango zaio sendagaia hainbeste pertsonari, horregatik komeni da substantzia berrien ondorioak behatzea merkaturatu ostean ere. Hori da, hain justu, Juan Ervitik zuzentzen duen zerbitzuaren zereginetako bat.

“Zoritxarrez, Arriskuen Kudeaketa Planak agintzen dituen IV faseko ikerketa horiek gehienetan ez dira egiten”, kritikatzen du hark, “luzapenak eskatzen dira, atzerapenak izaten dira... Behin merkatuan, oso zaila da ekoizleari mota horretako azterketak egiteko eskatzea”.

Adibide modura, gogora ekarri du 2014an baimendutako BGBKrako (biriketako gaixotasun buxatzaile kroniko) medikamentu bat, Anoro izenekoa. Proba-saio klinikoetan ikusi zen hura hartzeak handitu egin zezakeela bihotzeko edota burmuineko arazoak izateko arriskua. EMAk argi berdea eman zion merkaturatzeari, baina ekoizleari –GSK konpainia– IV faseko ikerketa egiteko baldintza ezarriz, arriskua neurtze aldera.

“Arazoa da”, kexu da Erviti, “azterketaren emaitzak aurkezteko epemuga 2024an jarri diotela konpainiari, baimena ematetik hamar urtera; ordurako, segur aski, enpresak ez du berebiziko interesik izango produktu horrekiko”.

Azkartzeak ez du kalitatea hobetzen

Duela urte gutxi arte, sendagaietarako baimen mota bakarra zegoen, saiakuntza klinikoen III fasea gaindituta ematen zena. Baina agentzia erregulatzaileek bestelako bideak ireki dituzte zenbait botika merkaturatzeko, ebidentzia zientifikoa ahulagoa izatea onartzen dutenak.

Bide horietako bat “salbuespenezko baldintzetan” emandako baimenak dira. Juan Ervitik azaltzen duenez, batez ere sendagai “umezurtzei” ematen zaizkie, hau da, zenbait gaixotasun arraroren tratamendu gisa erabiliko direnei. “Gaixo kopurua oso txikia denez, ontzat ematen da aurretiazko ikerketak kalitate txarragokoak izango direla, eta bai eraginkortasunari bai segurtasunari buruzko datuak ez direla nahi bezain onak izango”.

“Baldintzapeko baimena” izenekoa da azken urteetan zabaldu den ildo bereko beste lizentzia mota. “Une batean, EMAk eta FDAk erabaki zuten azkartu egin behar zela zenbait sendagai merkatura irteteko prozedura”, dio Ervitik, “bereziki bizia arriskuan jartzen duten edota oso ahulgarriak diren gaitzen aurkakoak”. Azkartzeak esan nahi du proba-saioen II fasea gainditzea –hortaz, pertsona gutxirengan aztertzea– aski dela botika berria merkaturatu ahal izateko.

“Horrek badu alde ona, eta jendartean arrakasta du, teorian gaixoentzat mesedegarria delako alternatiba berriak lehenbailehen eskura izatea, agentzia erregulatzaileak argudiatzen ari diren bezala, baina praktikan ikusten ari da neurriak, oro har, ez duela onurarik ekarri”, uste du Ervitik. Mota horretako baimenak minbizia tratatzeko medikamentuei ematen zaizkie gehienbat; Europako Onkologia Elkartearen aldizkarian argitaratutako artikulu baten arabera, botiken merkaturatze epeak nabarmen laburtu izanak ez die gaixoei abantaila terapeutiko aipagarririk ekarri.

Antzeko ondorioak dituzte berriki egindako beste ikerketa batzuek. British Medical Journal aldizkariak (BMJ) urri hasieran argitaratutako artikulu baten arabera, Europako EMAk 2009 eta 2013 bitartean onartu zituen minbiziaren aurkako sendagaien %57k (39 guztira) ez zuten frogatuta, merkaturatzeko unean, gaixoen biziraupena luzatu edota bizi-kalitatea hobetzen zutenik. Sei urte ondoren, 39etatik seik baino ez zuten demostratuta hobekuntzaren bat zekartenik. Oso antzeko kopuruak –apur bat okerragoak, izatez– aurkitu zituen 2015ean AEBetan egindako ildo bereko azterketa batek. Kontuan izan behar da minbiziaren aurkako tratamendu berriek batez beste 75.000 euroko kostua dutela urteko.

Sendagai berriek hobekuntzarik dakarten kasuetako askotan hobekuntza hori hutsaren hurrengoa izaten dela ondorioztatu dute beste ikerlari batzuek. Esaterako, gaixoen biziraupena batez beste pare bat hilabetez luzatzea –minbizirako tratamenduez ari gara betiere–; horri gehitu egin behar zaio onura txiki horiek, maiz, errealitatearekin bat ez datozen gaixo taldeekin egindako proba-saioetan behatu direla: gaixo gehienak baino gazteagoak izan ohi dira, eta aztertzen ari den gaitzarekin batera osasun arazo gutxi dituztenak.

Hain zuzen, saiakuntza klinikoetarako laborategiek aukeratzen dituzten pertsonak gero benetan botika hartuko dutenen oso desberdinak izatea da gaur egungo sendagaien baimentze-sistemak duen beste hutsune handi bat, Juan Ervitiren esanetan: “Adinekoak baztertzen dituzte, patologia bat baino gehiago dutenak ere bai… Fikziozko laginak dira. Horregatik gero, praktikan, ikusten da sendagai askok aurreikusitakoa baino askoz arazo gehiago ematen dutela behin merkaturatuta”. Joan-Ramon Laportek, Bartzelonako Unibertsitate Autonomoko farmakologia katedradunak, honako adibidea ematen du: “Bihotzekoa tratatzeko saiakuntza klinikoen %70etan ez da onartzen 70 urtetik gorakoek parte hartzea, baina bihotzekoak jota hildakoen %70 adin tarte horretan daude.”.

Azken urratsa: egokitze bideak

Une honetan, desarautzearen bidean beste koska bat gehitu nahian dabil EMA europar agentzia, osasungintzako profesional eta talde ugarik salatu dutenez. Adaptative pathways esaten zaio ingelesez, euskaraz “egokitzapen bideak” itzul genezake. “Egokitzapenezko baimena” darabil Juan Ervitik. Hark esplikatu digunez, baldintzapeko baimena edozein sendagai motari eman ahal izateko aukera zabaltzea lekarke pathways direlakoak indarrean jartzeak, beti ere “ase gabeko beharrizan klinikoak dauden kasuetarako”.

Horren arabera, proba-saioen II fasea gainditze hutsarekin merkaturatu ahal izango dira botika berriak, III eta IV faseetan eskuratu ohi den ebidentziaren aurkezpena etorkizunerako utzita.

Egokitzapen bideak proba pilotu bidez aztertzen ari da Europa. EMAk proba horien balorazio positiboa egin du, eta beraz baliteke laster araudian txertatzea baimen figura berria, profesional ugarik kezka azaldu arren. Industria farmazeutikoaren aspaldiko nahia aseko du horrek, gaur egungo baimentze sistema luzeegitzat baitute. Sektoreko konpainiek eta zenbait gaixo elkartek, besteak beste, argudiatzen dute gaur egungo erregulazio eredua ez dela jasangarria, eta paradigma aldaketa aldarrikatu dute, bizitzak salba ditzaketen botika berriak lehenbailehen gaixoen esku ipini ahal izateko.        

British Medical Journal kazetak abuztuan argitaratutako artikulu batek kontatzen du industriak finantzatutako NEWDIGS think tank-ari zor zaiola EMAk bere egin duen arautze eredu berria. Artikuluak, Peter Gotzsche biologo eta medikuak zuzendutako lantalde batek sinatuta, gogor kritikatzen du EMAren asmoa, oroitaraziz II fasea arrakastaz gainditzen duten konposatu berrien erdiak huts egiten duela III fasean.

Osasun publikoari erasoa?

“[EMAk] ziurtzat ematen duen beste gauza bat da behin sendagaiok merkaturatuta azkar egin ahal izango direla haiei buruzko ikerketa kliniko sendoak”, irakur daiteke BMJ-ko artikuluan. Egileak ez datoz bat, ordea: “Europar Batasunean baldintzapeko baimenarekin kaleratutako sendagaien ebaluazioak batez beste merkaturatzetik lau urtera osatu ziren, erdia atzerapen nabarmenarekin”. Ondorio nagusi modura, sinatzaileek diote EMA industriaren presiopean ari direla baimen prozedurak azkartzen, eta egokitzapen baimenak aplikatuz gero arriskua dagoela botikak merkaturatzeko euren onura-kalte balantzea ondo ezagutu gabe.

“Europako sendagaien baimentze sistema berria, osasun publikorako arriskua” izenburua duen artikulua sinatu du osasun gaietan espezializatutako Miguel Jara kazetari espainiarrak. “Baieztapen horrekin nahiko ados nago”, diosku Juan Ervitik. Iatrogenia, hau da, sendagai bat hartzearen ondorioz hiltzea, dagoeneko Mendebaldeko heriotza kausa nagusietakoa dela gogorarazi digu: “Ingelesez badago esamolde bat: elefantea gelan. Eta hau elefante handi bat da; botikekin sendatu egiten dugu baina baita asko hil ere, eta inork ez du ikusi nahi. Medikuntza sakralizatu dugu eta ez dugu entzun nahi inperfektua denik”.