Azken urtean mutualitateen jardunari lotutako bi lege berri onartu dituzte Espainiako Estatuan, aurretik egiten ziren praktikak arautuz, nolabait: ezintasun prozesuen lehenengo urtearen kudeaketa eta kontrola arautzeko Errege Dekretua onartu zen iazko azaroan, eta Mutualitateei Buruzko Legea urte honen hasieran, lehenagoko arauetan sakabanatuta zegoena era ordenatuan bilduz. Hainbat berrikuntza dakartzate legeok, esaterako Gizarte Segurantzako Lan Istripu eta Gaixotasun Profesionalen Mutuak deitzeari utzi eta Gizarte Segurantzaren Mutualitate Laguntzaileak izendapena hartzea.

Sindikatuak lege horien aurka agertu dira, atzean osasun sistema pribatizatzen jarraitzeko asmoa ikusten dutelako. ELA eta LAB sindikatuek, adibidez, mutualitateei eman zaizkien eskumenen kontra egin zuten joan den apirilaren 28an, Laneko Segurtasun eta Osasunaren Nazioarteko Egunean. Mutualitateek patronalaren interesak defendatu eta enpresen lan zikina egiten dutela salatu zuen orduan ELAk. Gainera, osasunaren defentsarako elkarteak erakundeon aurka azaldu dira, herritar aktiboen eta gainerako herritarren artean ezberdintasunak ezartzen dituztelakoan.

Mutualitateak zertan eta nola aritzen diren ezagutu aurretik, komenigarria da argitzea beste batentzat lan egiten duen pertsona batek bere osasunari lotutako bi gertaera mota jasan ditzakeela: gertakizun profesionala edo gertakizun arrunta. Lehenengoa lan eremuan gertatutako gaixotasun eta istripuei dagokie eta bigarrena handik kanpo gertatutakoei –azken hori, hortaz, ez da lan osasunaren esparruan sartzen–. Enpresek, legez, bi kasuei erantzun behar diete langileei, baina gertaera mota batekoa edo bestekoa izateak baldintza dezake langileak jasoko duen osasun arreta.

Zergatik diogun hori? Bada, enpresak erabakitzen duelako gertakizun horietako bakoitza modu publikoan –Gizarte Segurantzaren Institutu Nazionalaren bidez– edo pribatuan –mutualitate bitartez– kudeatu. Enpresa komitearen jarrera agertzeko txosten bat ere eskatzen du legeak, baina ez da loteslea.  

Gertakizun profesionalek arreta pribatua

Datu zehatzik ez dagoen arren, enpresek apenas kontratatzen duten gertakizun profesionalen kudeaketa publikoa. Hego Euskal Herrian, enpresen %98 inguruk gertakizun profesionalak mutuekin kontratatzen dituztela dio Ibon Zubiela LAB sindikatuko Lan Osasuneko ordezkariak. Ondorioz, mutualitatea arduratuko da gaixotasunaren jatorria zehaztu, baja eta prestazio ekonomikoa eman, osasun arreta eta prestazio farmazeutikoa eskaini eta azkenik, alta emateaz.

Gaixotasunaren jatorria zehazteak ondorengo prozesu guztia baldintza dezake, Cristina Marcosi gertatu bezala. Auto batzuen piezak errebisatzen egiten du lan eta aulki batean eserita horretan ari zela, jaiki eta belauneko hezurraren hotsa entzun zuen. Minez, mutualitateko medikuarengana jo zuen. “Heldu orduko oso ongi hartu ninduten, erradiografia bat egin zidaten eta bihurritu gogorra nuela esan. Erradiografian ez zen ikusten baina lotailu-haustura izan nezakeen susmoa zuten. Baieztatzeko erresonantzia egin beharra zegoen. Belauna horrela edukita, baja begiak itxita emango lidakeela esan zidan medikuak, baina aulkitik altxatzean egin nuenez, ezin zidala eman, beraiek politika hori zutela, altxatzean izanda ez dela lan istripua”. Zenbait mutualitate jarraitzen hasi diren irizpidea da, traumatismoek eragindakoak ez diren kasuak istriputzat ez hartzea. Hala baieztatu digute Osaldetik, Osasun Eskubidearen Aldeko Elkartetik.

Marcosen kasuan, lanerako ez zegoenez, familia-medikuak eman zion baja, erresonantzia egin zain. Horrek erabat aldatu zuen egoera eta itxuraz gertakizun profesionala zena gertakizun arrunt bilakatu zuen. Eta ondorioz, osasun sistema publikoak (Osakidetzak) artatu zuen, ez mutualitateak.

Arruntetan, eragile ezberdinak

Gertakizun profesionaletan prozesu guztia entitate berberak kudeatzen duen moduan, arruntetan hainbat eragilek hartzen dute parte, nahiz eta hitzarmena Gizarte Segurantzarekin bakarrik egin daitekeen. Marcosen kasuan ikusi bezala, osasun sistema publikoko medikuari dagokio osasun arreta eskaini eta baja ematea. Kudeaketa Gizarte Segurantzaren ardura da eta prestazio ekonomikoa ere bai, enpresak mutualitate batekin kontratatu ez badu gertakizun arruntaren kontrola. Hala bada, hari dagokio prestazio ekonomikoa eta bajan dagoen langilearen egoera kontrolatzea.

Mutualitateen azken urteetako eskaria da gertakizun arruntetako baja prestazioak beraiek kudeatu behar badituzte, altak emateko eskumena izatea, eta lege berriaren zirriborroren batek alta moduko bat aurreikusten zuen. Legea onartzeko garaian, desagertu egin zen puntu hori, baina alta eman ezin duten arren alta proposamenak egin ditzakete mutualitateek. Langilearen lehen baja egunetik dute azterketa medikura deitzeko eskubidea –lehen, hamabost egun itxaron behar zituzten gutxienez– eta arrazoitu gabe joaten ez bada, prestazioa galduko du. Azterketa eginda lanera itzultzeko moduan dagoela irizten badio mutualitateak, alta proposamena egin diezaioke familia-medikuari, osasun saileko ikuskaritza medikuaren bitartez. Aldi berean, langileari eta Gizarte Segurantzari jakinarazten zaie proposamena egin dela. Familia-medikuak bost egun ditu alta eman edo proposamena ezezteko –lehen, hamabost  egun zituen horretarako–. Azken legeei esker, familia-medikuak proposamenari uko egin edo erantzuten ez badio, mutuak Gizarte Segurantzari egin diezaioke proposamen bera. Horrek lau egunen barruan erantzun behar du eta epe horretan langileari dei diezaioke azterketa medikua egiteko. Langilea agertzen ez bada, mutualitateak aztertuko du ez agertzearen arrazoia eta prestazio ekonomikoa eten ahalko du. “Babes falta dago, familia-medikua ez dago mutualitateek egiten dituzten alta proposamenak erantzuteko bakarrik. Aldiz, mutualitateko medikua baja horiek kontrolatu eta altak proposatzeko bakarrik dago. Ez daude baldintza berdinetan”, dio Zubielak.

Egoera horietarako, familia-medikuen eta Gizarte Segurantzakoen arteko harreman telematikoa lehenetsi da eta Gizarte Segurantzako ikuskatzaileek gaixoaren historia klinikora sarbidea dute. EAEn zuhurtziaz jokatu dutela azpimarratu du Osaldeko Jose Maesok: “Eusko Jaurlaritzak Errege Dekretua interpretatu eta historia klinikorako sarbidea eman zien, baina bajan dauden aldietarako bakarrik”. “Zuk ez duzu gaixoaz profesional gisa eragiten dizuna baino gehiago jakin beharrik” gaineratu du elkarteko kide Mario Fernandezek. Hala ere, beste autonomia erkidego batzuetan historia osoa begiratu dezakete.

Lege berriek, halaber, atea ireki diote osasun sistema publikoko itxaron zerrendak arintzeko mutualitateen baliabideak erabiltzeari. Osakidetzak edo Osasunbideak aurretik baimenduta, bajan dauden langileei beharrezko proba edo ebakuntzak egin dakizkieke, gero familia-medikuari pasatzeko eta hark ebaluatzeko. “Gertakizun profesionaletatik lortutako soberakinak Gizarte Segurantzara itzuli edo beste zerbaitetan gastatu ordez, gertakizun arruntetan gastatzea da kontua. Itxaron zerrendak gutxitzea positiboa da, baina alde negatiboa ere badu, pertsona jakin batzuen osasuna lehenesten delako: zergatik lehenetsi behar dut 45 urteko langile baten osasun arreta 85 urteko emakumearenaren aurrean?”, dio Maesok.

Bestelako prestazioak eta kexak

Zenbait egoeratan langileak, gaixo egon gabe ere, prestaziorako eskubidea du eta prestazioetako batzuk mutualitateek kudeatzen dituzte: haurdunaldiko eta edoskitzaroko arriskua, autonomoen langabezia, eta minbizia edo beste gaixotasun larriren bat duten adingabeen zaintza. Maesoren esanetan, kudeaketa publikoa pribatizatzea da hori, “ez osasun arreta publikoa, baina bai kudeaketa administratibo publikoa. Gizarte Segurantzak kudeatu beharrean, mutualitateari ematen zaio eskumena”.

Prestazio horiekin hainbat arazo izaten dela adierazi du Zubielak: “Haurdunaldiko arriskuarenean, aztertu beharko lukete lanpostu horrek kalterik eragin diezaiekeen emakumeari eta umekiari, eta hala balitz noiztik aurrera. Hilabeteko epea dute mutualitateek eskari horri erantzuteko eta hilabete egoera horretan…”.

Hala ere, beste kexa batzuk ohikoagoak dira, lesio edo gaixotasunaren jatorria ez onartzea adibidez; “ia beti gertakizun arruntak dira”. Horrek, gainera, lan istripu edo gaixotasunen urteroko zenbaketa erreala ez izatea ekar dezake, osasun sistema publikoan artatzen direnez arrunt gisa kontatzen direlako. Baina jatorria ez onartzearen aferan zerbait egin daiteke: familia-medikuen txostenak izango dituenez langileak, gertakizun aldaketa eska diezaioke Gizarte Segurantzari eta hark onartzen badu, mutualitateak onartu eta bajagatiko prestazioaren aldea ordaindu beharko lioke lehen egunetik.

Marcosek gertakizun aldaketa eskatu zuen, baina Gizarte Segurantzak ez zion onartu eta epaitegietara jotzea zuen azken aukera. Horretarako baina, lesioa bere jardunean egin zitekeela zioen mediku txostena eta epaiketako dirua aurreratu behar zituen. Kasu asko langileek epaitegietan irabazten dituztela argitu dute Osaldekoek. Marcos ez zen haraino heldu: “Ez nuen salatu, beldurra sartzen dizutelako”. Erresonantzia hiru hilabete ingurura egin zioten eta bihurritua baieztatu zen, beraz, nahikoa izan zituen errehabilitazioko hogei saio. “Hilabete eta erdi egon nintekeen bajan eta kito. Bitartean, ordea, hiruzpalau egin ditut”.

Gertakizun profesionaletan alta behar baino lehenago emandako kasuak ere ugari dira, Zubielaren hitzetan: “Jendea lanera bidali izan dute baita puntuekin ere. Kasu horietan oso zaila da ezer egitea, botere osoa dutelako. Gizarte Segurantzara jo daiteke, baina mutualitateak artatu zaituenez, ez duzu errekurritzeko txostenik”. Halakoetan, mutualitateko medikuak Gizarte Segurantzari ordura arteko txostenak eman behar dizkio eta horko medikuak gaixoari azterketa egin beharko lioke. Gizarte Segurantzak gaixoaren alde egingo balu, bajan mantendu eta mutualitateak ordaindu beharko lioke prestazioa; mutualitatearen erabakia babestuz gero, gaixoak ez luke kobratuko lanera joan gabeko epea.

Gehiegizko kontrolak ere gogoan ditu Zubielak: “Bularreko minbizia, adibidez, badakigu gutxi gorabehera urtebeteko prozesua eskatzen duen gaixotasuna dela. Bada, mutualitateek hilero jartzen diete hitzordua. Zertarako? Badakite egoera horretan ez dela lanera joango!”.

Kotizazioetatik finantzatutako erakundeak

Gizarte Segurantzari egindako kotizazioetatik finantzatzen dira mutualitateak. Erakundeon arreta zerbitzua Gizarte Segurantzako gertakizun profesionalerako kotizazio zehatzetatik finantzatzen dela argitu du Maesok, eta gertaera arruntetarako ez dago kotizazio zehatzik, edo ez behintzat zerbitzuaren beharretara egokitzen denik. Maesoren esanetan, gertakizun profesionalerako kotizazioa altuagoa da gertaera arruntekoa baino, arruntak bajak, ezintasun iraunkorra eta beste hainbat gauzatarako direlako, baina ez osasun arretarako, “hori aurrekontu orokorretatik bideratzen da”. Horrek eragiten du herritarren artean hain zabaldua dagoen ikuspegia, alegia, mutualitateek zerbitzu azkarragoa eta hobea eskaintzen dutela: “Mutualitateek diote ez direla pribatuak, ez dutela interes pribaturik, ez dutela irabazi asmorik eta auditoriak egiten dizkietela. Baina iruditzen zaien moduan erabiltzen dute diru publikoa. Eta emaitzak azkarrago lortzen dituzte, eskaini behar dituzten zerbitzuetarako oso finantzaketa ona dutelako, osasun sistema publikoak ez bezala”.

Desberdintasun horien aurrean, gertakizun arruntak zein profesionalak Gizarte Segurantzarekin kontratatzeko deia egin dute hainbat sindikatuk, horien artean LABek. “Eredu publikoaren eta pribatuaren artean, publikoa indartu behar dugu. Gainera, osasun sistema publikoaren mesederako izango da”. Helburu hori lortzeko kanpaina jarri du martxan sindikatuak eta gertaera guztiak Gizarte Segurantzarekin kontratatu ditu.

Prebentzio elkarteak vs. mutualitateak

1995ean onarturiko lan arriskuen prebentzio legeak, 1997an garatutako arau baten bidez, agindu zuen enpresek lan arriskuen prebentzioa eskaini behar zutela, haiek finantzatuta. Prebentzio horren barruan sartzen dira langileei ematen zaizkien aholkuak eta aldiro egiten zaizkien mediku azterketak. Arau horren harira, mutualitateei prebentzio elkarteak sortzeko baimena eman zitzaien eta batzuek hala egin zuten. Mutualitateekin loturarik ez duten prebentziorako sozietateek 20 urte daramatzate mutualitateen lehia desleiala salatzen. Kexa horien aurrean, legediak hartutako lehen neurria izan zen sozietateok mutualitateen espazio fisiko beretik bereiztea. Arazoak bere horretan zirauen eta lege berriak ebatzi du mutualitateek ezin dutela jarraitu elkarte horiekin, saldu edo likidatu egin behar zituztela ekainaren 30a baino lehen. Zubielaren esanetan, “osasun aseguru pribatuek erosi dituzte guztiak, gauza gehiago saldu ditzaketela esan ahal izateko. Lehen heltzen ez ziren jende mordoarengana heltzen dira horrela, bezero-zorroa erosten ari dira”.